Gruppo Italiano Specialisti Territoriali per l'Osteoporosi

                                                             Domanda di Iscrizione

Il Dott. …................................................................................................................................................

Nato a …...................................................................................  il …....................................................

Residente a …............................. Indirizzo …........................................................CAP …..................

Tel. …............................................... Fax …............................................... Cell. …............................

e-mail …................................................................................................................................................

Codice Fiscale …...................................................................................................................................

chiede di essere ammesso a far parte del Gruppo Italiano Specialisti Territoriali per l'Osteoporosi

Anno di Laurea ….................. Sede ….................................................................................................

Specializzazione in …............................................................................................................................

Conseguita il  …....................................................................................................................................

 Qualifica Professionale …....................................................................................................................

Sede di esercizio della professione …....................................................................................................

…............................................................................................................................................................

Indirizzo …...........................................................................................................................................

Località …....................................... CAP …........... Tel. …..................................................................

Altri Titoli ….........................................................................................................................................

Soci Presentatori 1- …...........................................................................................................................

                              2- …............................................................................................................................

Data............................        Firma del richiedente ….............................................................................

 

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Informativa e consenso dei Soci

Oggetto: INFORMATIVA ex artt. 13 e 161 D. Legislativo 30 giugno 2003, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”

Gentile dottore/dottoressa la informiamo che i dati personali che richiediamo sono essenziali ai fini della prestazione dei servizi cui hanno diritto gli associati. Sono trattati, sia in modo informatizzato sia in modo cartaceo per permettere il regolare svolgimento dell'incarico commissionatoci, nel pieno rispetto della normativa in materia e nel Suo interesse.

La rassicuriamo che daremo luogo alle sole comunicazioni necessarie per l'adempimento del servizio o imposteci da disposizioni di legge. L'eventuale elaborazione dei dati da parte di terzi e i generale l'affidamento a terzi di operazioni di trattamento, avverranno sulla base di adeguate nomine a “responsabile” o ad “incaricato”.

Verrà prontamente evasa qualunque richiesta di esercizio dei diritti di cui all'art. 8 D. Lgvo n.196/2003.

Attraverso il nostro responsabile del trattamento, può accedere ai Suoi dati personali, per verificarne l'utilizzo o eventualmente per correggerli, aggiornarli ovvero per cancellarli od opporsi al loro trattamento.

In Fede

                                                           Gruppo Italiano Specialisti Territoriali per l'Osteoporosi

Ricevuta la dettagliata Informativa il sottoscritto …...................................................................................

esprime attraverso la barratura dell'appropriata casella il libero consenso (SI)/ diniego (NO) al trattamento ed all'eventuale comunicazione dei dati personali, inclusi quelli sensibili, per le finalità e secondo le modalità specificate nell'Informativa ricevuta.

                                   SI                                               NO

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Data …..................... Firma leggibile …........................................................

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L’iscrizione al G.I.S.T.O. come socio ordinario è gratuita 

come socio sostenitore è di 30 euro e può essere effettuata con bonifico bancario intestato a

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Causale : Iscrizione GISTO anno 2023/2024 come socio sostenitore

Importo:  euro 30/00  (trenta/00)

IBAN: IT 87 M 08327 03234 000000004562

Inviare la ricevuta del bonifico con il modulo compilato all’indirizzo email : gpr.destefanis@libero.it

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